Glaucoma per tancament angular, una urgència greu que es pot prevenir.

Una de les urgències més greus en oftalmologia és el glaucoma per tancament angular, un procés que es presenta de forma abrupta, amb una elevació de la pressió ocular tan forta que pot provocar pèrdua de visió irreversible. Hi ha una sèrie de factors anatòmics de l’ull que coneixent-los poden evitar aquesta situació.

Sabem que el Glaucoma és la segona causa de ceguesa al món occidental MES SOBRE EL GLAUCOMA i que el Glaucoma d’angle tancat (GAC) representa gairebé el 30% dels glaucomes encara que si mirem la incidència de crisis agudes, el GAC representa gairebé el 90% dels casos. El GAC és més freqüent en dones i en edats superiors als 60 anys. No hi ha una relació clara amb factors genètics però s’associa amb freqüència a ulls petits, com passa en molts hipermetrops, una situació que sí té un component genètic, per això en aquests casos cal tenir-ho en compte.

El glaucoma per tancament angular cursa amb fort dolor ocular, ull vermell, percepció d’halos al voltant dels llums, dilatació pupil·lar, nàusees i vòmits. Es deu a un fort increment de la pressió intraocular (PIO).

Quan parlem d’angle en el context de glaucoma, estem fent referència al grau de separació que hi ha entre l’arrel de l’iris i la còrnia (la malla trabecular), que si representéssim de manera idealitzada per dues línies, les podríem descriure com si d’un angle es tractés, tal com es mostra a la figura 1.

Esquema de l'angle camerular del ojo

Figura 1. – Esquema on es mostra de forma simultània la posició de l’iris respecte a la còrnia, formant angles de 20 º i 45 º.

En condicions normals considerem el valor de 20º com límit de normalitat. Valors superiors a 20º es consideren normals i per sota de 20º són patològics, és un angle estret. Un angle estret, per si sol, suposa una situació de risc per a què es produeixi un increment de la PIO, el veritable problema el tenim quan l’angle és tan tancat que pot dificultar la normal evacuació de l’humor aquós (líquid que es troba a l’interior de l’ull), o quan es tanqui l’angle del tot, bloquejant la sortida de l’humor aquós i provocant la seva acumulació a l’interior de l’ull amb el consegüent increment de la PIO, com si infléssim una pilota, és el que es coneix com “glaucoma agut per tancament angular “.

Fluxe de l'humor aquós dinsdel segment anterior

Figura 2. – Imatge anatòmica del segment anterior (esq.) i esquema del flux d’humor aquós (blau) des de la càmera posterior cap a la càmera anterior, a través de la pupil·la, assolint la malla trabecular en l’angle camerular (dret.).

Els mecanismes patogènics del glaucoma per tancament angular primari són múltiples però, en la majoria de casos s’inicia amb un bloqueig pupil·lar, especialment en la població de raça blanca. Succeeix que l’humor aquós que es produeix a la cambra posterior ha de passar a la cambra anterior per poder abandonar l’ull (figura 2). En aquest camí ha de travessar la pupil·la, per a això ha “d’aixecar” discretament l’iris sobre la cara anterior del cristal·lí, sobre la qual es recolza en major o menor grau. Això fa que l’iris, sotmès a aquesta diferència de pressions entre la seva cara posterior i la seva cara anterior, presenti un aspecte esbombat cap endavant, el que aproxima la seva part més perifèrica a la malla trabecular, reduint l’angle camerular.

Mecanisme del glaucoma agut

Figura 3. – Mecanisme patogenètic del tancament angular per pressió de l’humor aquós des de la cambra posterior aixecant l’iris i aproximant-lo a la còrnia.

Si la pupil·la es troba semidilatada, l’iris perifèric està relaxat i flàccid, per la qual cosa gairebé oposa resistència a ser empès cap endavant per la pressió que exerceix l’humor aquós des de la cambra posterior, esbombant-se cap endavant i aproximant-se cada vegada més a la malla trabecular, fins que en algun moment contactar i tancar completament l’angle camerular, tal com veiem a la figura 3.

Sabem que hi ha una sèrie de factors desencadenants que, juntament amb la predisposició anatòmica de la cambra anterior petita o un iris flàccid, seran responsables que es tanqui l’angle camerular i s’iniciï el glaucoma agut.

El factor desencadenant clàssic és la midriasi mitjana, tant la fisiològica, provocada pels ambients escassament il·luminats, com cinemes, etc, com la farmacològica, la majoria de  vegades produïda per la instil·lació de col·liris d’acció midriàtica, com els parasimpaticolítics o els simpaticomimètics alfa, utilitzats habitualment en les exploracions del fons d’ull, per dilatar la pupil·la i veure l’interior de l’ull.

Així mateix, l’administració de qualsevol medicació sistèmica d’efecte parasimpaticolític, com l’atropina, els fàrmacs antidepressius, contra el mareig, etc, poden tenir el mateix efecte, dilatar la pupil.la fent que es replegui l’iris a la perifèria tancant l’angle camerular. A causa d’aquest efecte, les persones que han de prendre fàrmacs del tipus: relaxants musculars, antidepressius, tranquil·litzants, etc, haurien prèviament de realitzar una revisió oftalmològica per valorar l’amplitud del seu angle camerular i prevenir el possible glaucoma agut.

Fins ara, la valoració de l’angle camerular era molt subjectiva, depenia de l’oftalmòleg, de com visualitzava aquesta estructura anatòmica amb una lent especial (gonioscopia), amb les variacions intersubjectives que això suposa. En l’actualitat disposem de nous sistemes d’anàlisi d’imatges que permeten objectivar de forma molt precisa les estructures anatòmiques, com veiem en les figura 4, on s’identifiquen l’arrel de l’iris i la malla trabecular, incorporant uns marcadors que calculen l’angle que delimiten.

OCT de l'angle avans i després de realitzar una IRIDOTOMIA YAG

Figura 4. – Imatge de l’angle camerular presa amb OCT on es poden identificar les estructures anatòmiques i mesurar l’angle, com en aquest cas, 19 º en la imatge superior i 43 º després de realitzar l’obertura de l’iris amb làser YAG (asterisc).

Amb aquesta tecnologia podem analitzar la situació de cada pacient i fer un seguiment de com varia l’angle amb l’edat (amb els anys tendeix a reduir-se) o, amb la prescripció de fàrmacs que poden alterar-lo, tal com hem assenyalat anteriorment, també podem veure l’efecte del tractament aplicat per obrir l’angle camerular, com la iridotomia amb làser YAG, per prevenir els increments de pressió o la crisi aguda.
Quan hi ha antecedents de glaucoma agut o hipermetrops en la família, és necessari realitzar un estudi detallat de l’estructura anatòmica de l’ull, de la seva càmera anterior i la disposició de l’iris, així com visites de control per prendre la pressió intraocular i monitoritzar que no es redueixi l’angle camerular amb el pas del temps o per altres circumstàncies, en aquests casos la indicació d’una iridotomia YAG ens pot salvar de la crisi aguda i una possible pèrdua de visió.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s