Glaucoma por cierre angular, una urgencia grave que se puede prevenir.

Una de las urgencias más graves en oftalmología es el glaucoma por cierre angular, un proceso que se presenta de forma abrupta, con una elevación de la presión ocular tan fuerte que puede provocar pérdida de visión irreversible. Hay una serie de factores anatómicos del ojo que conocerlos pueden evitar esta situación.

Sabemos que el Glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo occidental MAS SOBRE GLAUCOMA  y que el Glaucoma de ángulo cerrado (GAC) representa casi el 30% de los glaucomas aunque si miramos la incidencia de crisis agudas, el GAC representa casi el 90% de los casos. El GAC es más frecuente en mujeres y en edades superiores a los 60 años. No hay una relación clara con factores genéticos pero se asocia con frecuencia a ojos pequeños, como ocurre en muchos hipermétropes, una situación que sí tiene un componente genético, por ello en estos casos es necesario tenerlo en cuenta.

El glaucoma por cierre angular cursa con fuerte dolor ocular, ojo rojo,   percepción de halos alrededor de las luces, dilatación pupilar, náuseas y vómitos. Se debe a un fuerte incremento de la presión intraocular (PIO).

Cuando hablamos de ángulo en el contexto de glaucoma, estamos haciendo referencia al grado de separación que existe entre la raíz del iris y la córnea (la malla trabecular), que si representáramos de manera idealizada por dos líneas, las podríamos describir como si de un ángulo se tratara, tal como se muestra en la figura 1.

Esquema del ángulo camerular dle ojo

Figura 1.- Esquema donde se muestra de forma simultánea la posición del iris respecto a la córnea, formando ángulos de 20º y 45º.

En condiciones normales consideramos el valor de 20º como límite de normalidad. Valores superiores a 20º se consideran normales y por debajo de 20º son patológicos, es un ángulo estrecho.  Un ángulo estrecho, por sí solo,  supone una situación de riesgo para que se produzca un incremento de la PIO, el verdadero problema lo tenemos cuando el ángulo es tan cerrado que puede dificultar la normal evacuación del humor acuoso (líquido que se encuentra en el interior del ojo), o cuando se cierre el ángulo por completo, bloqueándose la salida del humor acuoso y provocando su acumulación en el interior del ojo con el consiguiente incremento de la PIO, como si hincháramos un balón, es lo que se conoce como “glaucoma agudo por cierre angular”

Flujo del humor acuoso en el segmento anterior

Figura 2.- Imagen anatómica del segmento anterior (izq.) y esquema del flujo de humor acuoso (azul) desde la cámara posterior hacia la cámara anterior, a través de la pupila, alcanzando la malla trabecular en el ángulo camerular (der.).

Los mecanismos patogénicos del glaucoma por cierre angular primario son múltiples pero, en la mayoría de casos se inicia con un bloqueo pupilar, especialmente en la población de raza blanca. Ocurre que el humor acuoso que se produce en la cámara posterior ha de pasar a la cámara anterior para poder abandonar el ojo (figura 2). En este camino debe atravesar la pupila, para lo cual debe “levantar” discretamente el iris sobre la cara anterior del cristalino, sobre la cual se apoya en mayor o menor grado. Esto hace que el iris, sometido a esta diferencia de presiones entre su cara posterior y su cara anterior, presente un aspecto abombado hacia adelante, lo que aproxima su parte más periférica a la malla trabecular, reduciendo el ángulo camerular.

Mecanismo del glaucoma agudo

Figura 3.- Mecanismo patogenético del cierre angular por presión del humor acuoso desde la cámara posterior levantando el iris y aproximándolo a la córnea.

Si la pupila se encuentra semidilatada, el iris periférico está relajado y flácido, por lo que apenas opone resistencia a ser empujado hacia adelante por la presión que ejerce el humor acuoso desde la cámara posterior, abombándose hacia adelante y aproximándose cada vez más a la malla trabecular, hasta que en algún momento contactar y cerrar completamente el ángulo camerular, tal como vemos en la figura 3.

Sabemos que hay una serie de factores desencadenantes que, junto a la predisposición anatómica de la cámara anterior pequeña o un iris flácido, serán responsables de que se cierre el ángulo camerular y se inicie el glaucoma agudo.

El factor desencadenante clásico es la midriasis media, tanto la fisiológica, provocada por los ambientes escasamente iluminados, como cines, etc., como la farmacológica, las más de las veces producida por la instilación de colirios de acción midriática, como los parasimpaticolíticos o los simpaticomiméticos alfa, utilizados habitualmente en las exploraciones del fondo de ojo, para dilatar la pupila y ver el interior del ojo.

Así mismo, la administración de cualquier medicación sistémica de efecto parasimpaticolítico, como la atropina, los fármacos antidepresivos, contra el mareo, etc.,  pueden tener el mismo efecto, dilatar la pupila haciendo que se repliegue el iris en la periferia cerrando el ángulo camerular. Debido a este efecto, las personas que deben tomar fármacos del tipo: relajantes musculares, antidepresivos, tranquilizantes, etc.,  deberían previamente realizar una revisión oftalmológica para valorar la amplitud de su ángulo camerular y prevenir el posible glaucoma agudo.

Hasta ahora, la valoración del ángulo camerular era muy subjetiva, dependía del oftalmólogo, de cómo visualizaba esta estructura anatómica con una lente especial (gonioscopia), con las variaciones intersubjetivas que esto supone. En la actualidad disponemos de nuevos sistemas de análisis de imágenes que permiten objetivar de forma muy precisa las estructuras anatómicas, tal como vemos en las figura 4, donde se identifican la raíz del iris y la malla trabecular, incorporando unos marcadores que calculan el ángulo que delimitan.

OCT del segmento anterior en el pre i post IRIDOTOMIA YAG

Figura 4.- Imagen del ángulo camerular tomada con OCT donde se pueden identificar las estructuras anatómicas y medir el ángulo, como en este caso, 19º en la imagen superior y 43º tras realizar la apertura del iris con láser YAG (asterisco).

Con esta tecnología podemos analizar la situación de cada paciente y hacer un seguimiento de cómo varia el ángulo con la edad (con los años tiende a reducirse) o, con la prescripción de fármacos que pueden alterarlo, tal como hemos señalado anteriormente, también podemos ver el efecto del tratamiento aplicado para abrir el ángulo camerular, como la iridotomía con láser YAG, para prevenir los incrementos de presión o la crisis aguda.

Cuando hay antecedentes de glaucoma agudo o hipermétropes en la familia, es necesario realizar un estudio pormenorizado de la estructura anatómica del ojo, de su cámara anterior y la disposición del iris, así como visitas de control para tomar la presión intraocular y monitorizar que no se reduzca el ángulo camerular con el paso del tiempo o por otras circunstancias, en estos casos la indicación de una iridotomía YAG nos puede salvar de la crisis aguda y una posible pérdida de visión.

Una respuesta a “Glaucoma por cierre angular, una urgencia grave que se puede prevenir.

  1. Agradezco la información que suministran de las inquietudes que se plantean en cuanto a los efectos de tener ángulo estrecho del ojo.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s