OSMOLARITAT DE LA LLÀGRIMA I GLAUCOMA

L’osmolaritat de la llàgrima és un índex fiable per a avaluar els danys que ocasiona el tractament mèdic del glaucoma a la superfície ocular.

Tot i que el tractament mèdic és la primera opció en la glaucoma d’angle obert (80% de les glaucomes), se sap que l’ús prolongat d’aquest causa diverses alteracions a la superfície ocular (OSD), especialment quan son fàrmacs amb conservants (1) i, més encara, quan es tracta del clorur de Benzalconio (BAK) (2).

Els estudis epidemiològics mostren la relació entre el tractament contra la glaucoma i l’afecte sobre la superfície ocular (3-8), amb presència de simptomatologia en el 60% dels casos (5), percentatge que anirà augmentant de manera proporcional al nombre de fàrmacs utilitzats, amb un màxim de tres fàrmacs (8) i quan es prolongui en el temps (9).

A la majoria de casos amb alteracions de la superfície ocular, l’ híperosmolaritat de la llàgrima és el signe més freqüent i més rellevant, independentment d’allò que hagi causat el quadre. L’hiperosmolaritat lacrimal indueix l’apòptosi i un procés inflamatori de la superfície ocular, amb l’alliberació de citosines i altres mediadors de la inflamació (10-14).

La revisió de la literatura (15-19) mostra que als pacients amb glaucoma tractats mèdicament (Figura 1), el 60% presentava alteracions compatibles amb la malaltia de la superfície ocular, 67.5% presentava alteracions en l’estabilitat de la pel·lícula lacrimal (BUT reduït) i el 47.5% presentava una osmolaritat de la llàgrima superior a 308 mOsm/L. valor límit de normalitat.

Figura 1.- Queratitis puntata superficial en un pacient glaucomatós tractat mèdicament. Imatge amb làmpara de fenedura (A) i amb tinció de fluoresceïna (B).

Figura 1.- Queratitis puntata superficial en un pacient glaucomatós tractat mèdicament. Imatge amb làmpara de fenedura (A) i amb tinció de fluoresceïna (B).

Els anàlisis estadístics d’un estudi recent (20),mostren una alta correlació entre els valors de l’osmolaritat i l’índex OSDI, que mesura la simptomatologia dels danys a la superfície ocular: :: r: 0.486; P = 0.002, així com el BUT, que mesura l’estabilitat de la pel·lícula lacrimal : r = −0.49; P = 0.009. També és evident l’elevada correlació entre l’osmolaritat i el nombre de fàrmacs utilitzats (r = 0.409; P = 0.009), el nombre d’instil·lacions (r = 0.405; P = 0.01), i el nombre d’instil·lacions de fàrmacs amb conservants (r = 0.629; P , 0.0001). No s’observa la correlació entre l’osmolaritat i el test de Schirmer ni amb els colorants vitals.

És evident que el grau de gravetat i de simptomatologia de l’afectació de la superfície ocular és més freqüentment correlacionada amb l’osmolaritat lacrimal(21-28) : com més molèsties hi ha, més greu es l’osmolaritat (P=0.016) (20).

Les molèsties que acompanyen al tractament de la glaucoma són un dels principals factors que expliquen el mal compliment del tractament o del seu abandonament (26). Aquest fet fa especialment important l’avaluació de la superfície ocular, abans d’iniciar el tractament i durant aquest, per a poder posar de manifest possibles canvis que hagin de ser tractats.

És important saber que els tests utilitzats a l’avaluació de l’ull sec té un valor diferent en aquests pacients. El test de Schimer i els colorants vitals no tenen una correlació elevada amb els valors del OSDI en els pacients amb glaucoma, ja que no es tracta d’un vertader ull sec, sinó d’un quadre degut al tòxic efecte dels fàrmacs, i més encara quan utilitzen conservants.

LA presència de BAK en els fàrmacs ocasionen una elevació de l’osmolaritat degut al seu efecte detergent de la llàgrima (amoni quaternari). Redueix l’estabilitat de la pel·lícula lacrimal i afavoreix la seva evaporació, a causa d’un síndrome sec de tipus evaporatiu, de manera que incrementa l’osmolaritat, fet que es veu reflectit en el BUT, amb una correlació molt elevada entre l’increment de l’osmolaritat i la reducció del BUT. Com no es tracta d’un ull sec per dèficit a la secreció de la llàgrima, no hi ha correlació amb el test de Schimer que es manté amb valors normals.

Si observem les dades referides, pensem que un pacient amb glaucoma, tant si l’acabem de diagnosticar i ens plantegem el tractament mèdic, com en els casos en què ja estan essent tractats, és fonamental valorar l’estat de la superfície ocular, ja que si hi ha qualsevol trastorn és bàsic adjuntar un tractament complementari destinat a la seva millora o, inclús, plantejar l’alternativa quirúrgica, per a no danyar més aquesta superfície ocular i evitar possibles incompliments del tractament.

Per a avaluar l’estat de la superfície ocular, especialment als pacients que ja estan essent tractats mèdicament, el test de l’osmolaritat de la llàgrima, es mostra com el factor més significatiu per a prendre decisions. Es tracta d’un test que no fa mal, senzill de realitzar i molt precís, especialment ara que disposem dels nous sistemes com el TearLab, basat en la detecció amb un xip que requereix tan sols 50 nL. (Figura 2) (21-22)

Figura 2.- Mesura de l´osmolaritat de la llàgrima amb el sistema TearLab

Figura 2.- Mesura de l´osmolaritat de la llàgrima amb el sistema TearLab

Pensem que l’anàlisi de l’osmolaritat lacrimal és un test molt valuós per a valorar el tractament mèdic dels pacients amb glaucoma i el seu possible efecte nociu sobre la superfície ocular, provocant o agreujant un síndrome d’ull sec evaporatiu.

BIBLIOGRAFIA.

1. Asbell PA, Potapova N. Effects of topical antiglaucoma medications on

the ocular surface. Ocul Surf. 2005;3:27–40.

2. Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the

good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29:312–334.

3. Fechtner RD, Godfrey DG, Budenz D, et al. Prevalence of ocular surface

complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressurelowering

medications. Cornea. 2010;29:618–621.

4. Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs

with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol.

2007;17:341–349.

5. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface

disease in glaucoma patients. J Glaucoma. 2008;17:350–355.

6. Levrat F, Pisella PJ, Baudouin C. Clinical tolerance of antiglaucoma

eyedrops with and without a preservative. Results of an unpublished

survey in Europe [in French]. J Fr Ophtalmol. 1999;22:186–191.

7. Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and

signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J

Ophthalmol. 2002;86:418–423.

8. Erb C, Gast U, Schremmer D. German register for glaucoma patients

with dry eye. I. Basic outcome with respect to dry eye. Graefes Arch Clin

Exp Ophthalmol. 2008;246:1593–1601.

9. Broadway DC, Grierson I, O’Brien C, et al. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. I. The conjunctival cell profile. Arch Ophthalmol. 1994;112:1437–1445

10. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition

and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Work-Shop (2007). Ocul Surf. 2007;5:75–92.

11. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, et al. Tear film osmolarity:

determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 2006;47:4309–4315.

12. Yeh S, Song XJ, Farley W, et al. Apoptosis of ocular surface cells in

experimentally induced dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:

124–129.

13. Luo L, Li DQ, Doshi A, et al. Experimental dry eye stimulates production

of inflammatory cytokines and MMP-9 and activates MAPK signaling

pathways on the ocular surface. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:

4293–4301.

14. Murube J. Tear osmolarity. Ocul Surf. 2006;4:62–73.

15. Kuppens EV, Stolwijk TR, de Keizer RJ, et al. Basal tear turnover and

topical timolol in glaucoma patients and healthy controls by fluorophotometry.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992;33:3442–3448.

16. Shimazaki J, Hanada K, Yagi Y, et al. Changes in ocular surface caused

by antiglaucomatous eyedrops: prospective, randomised study for the

comparison of 0.5% timolol v 0. 12% unoprostone. Br J Ophthalmol.

2000;84:1250–1254.

17. Bonomi L, Zavarise G, Noya E, et al. Effects of timolol maleate on tear

flow in human eyes. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol.

1980;213:19–22.

18. Chong RS, Jiang YZ, Boey PY, et al. Tear cytokine profile in

medicated glaucoma patients: effect of monocyte chemoattractant protein

1 on early posttrabeculectomy outcome. Ophthalmology. 2010;117:

2353–2358.

19. Malvitte L, Montange T, Vejux A, et al. Measurement of inflammatory

cytokines by multicytokine assay in tears of patients with glaucoma topically

treated with chronic drugs. Br J Ophthalmol. 2007;91:29–32.

20. Labbé A, Terry O, Brasnu E, et al. Tear Film Osmolarity in Patients Treated for Glaucoma or Ocular Hypertension. Cornea 2012;31:994–999.

21. Suzuki M, Massingale ML, Ye F, et al. Tear osmolarity as a biomarker for

dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:4557–4561.

22. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, et al. An objective approach

to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51: 6125–6130.

23. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, et al. Reliability and

validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000;

118:615–621.

24. Bron AJ, Evans VE, Smith JA. Grading of corneal and conjunctival

staining in the context of other dry eye tests. Cornea. 2003;22:640–650.

25. Rossi GC, Tinelli C, Pasinetti GM, et al. Dry eye syndrome-related

quality of life in glaucoma patients. Eur J Ophthalmol. 2009;19:572–579.

26. Nordmann JP, Auzanneau N, Ricard S, et al. Vision related quality of life

and topical glaucoma treatment side effects. Health Qual Life Outcomes.

2003;1:75.

27. Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity

compared to previous diagnostic tests for dry eye diseases. Curr Eye

Res. 2010;35:553–564.

28. Johnson ME. The association between symptoms of discomfort and signs

in dry eye. Ocul Surf. 2009;7:199–211.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s